就医“倒三角”在松江逐渐扶正

　　原标题：市一医院南部（松江院区）通过提高基层医疗服务能力，梯度有序的分级诊疗模式初显

　　就医“倒三角”在松江逐渐扶正

　　大医院如何支撑医联体

　　正常就医分布应当是个“三角形”：“尖”是三级医院，主治疑难杂症；“腰”是承上启下的二级医院，承担区域内常见病、多发病、门急诊和住院服务；“底”则是大量社区卫生服务机构，承担一般常见病、多发病诊疗和转诊、随访等健康管理服务。可是，“倒三角”却长期存在——大量患者集中在位于顶端的三级医院，二级医院和社区医院人气明显不足。

　　在松江，这一格局却有了改变

　　新松江路650号，是上海市第一人民医院南部（松江院区）的落脚点。周边的居民还记得，2002年，一群建设者们在这里铲动了第一抔土。如今，当年种下的香樟树苗已有三四米高，这座从上海市中心落户远郊的首家三甲综合性医院也经历了十余年发展，成为辐射松江、青浦乃至整个上海西南远郊地区的重要医疗力量。

　　根据国家卫计委规划，正常的居民就医分布应当是个“三角形”：“尖”是三级医院，主治疑难杂症；“腰”是承上启下的二级医院，承担区域内常见病、多发病、门急诊和住院服务；“底”则是大量社区卫生服务机构，承担一般常见病、多发病诊疗和转诊、随访等健康管理服务。可是，“倒三角”却长期存在——大量患者集中在位于顶端的三级医院，二级医院和社区医院人气明显不足。令人欣喜的是，在松江，这一格局却有了改变：区卫计委统计，2016年，松江区通过社区卫生服务中心上转二、三级医院14.45万人次，上级医院下转社区卫生服务中心3437人次，梯度有序的分级诊疗模式正在逐步建立。

　　“假以十年，何事不成？”市一医院院长王兴鹏经常提及这句话。从零起步的十年“开荒”，这家医院在松江院区这片“试验田”里，通过提高区域基层医疗服务能力，成为了区域分级诊疗的“健康担当”。

　　“导师制”培养社区全科医生

　　“市一来松江办院之前，我们松江和旁边青浦的居民要看大专家都得去市区，虽然区内户籍人口只有60余万，但常住人口超过180万，倒挂明显。”区卫计委负责人坦言，如泗泾、洞泾、佘山等地区动迁户多，对医疗需求也较高，刚搬来的时候明显不习惯，接到的投诉不在少数。

　　怎么办？提高社区卫生服务中心医生的医疗能力才是关键。2014年10月，松江区卫生计生委与市一医院启动了“委院合作——社区全科医生导师制培养项目”，全区15家社区的46名全科医生参加了为期2年的“导师制”培养计划，市一南部内分泌科主任王育璠就成为其中一名带教老师。

　　“每周除了一天的查房、半天的门诊雷打不动，还有全院或科室层面的业务学习、技能培训及患者随访等，这些全科医生很辛苦，有些必须利用自己的业余时间。”王育璠告诉记者，内分泌科有14名学员，此外还有来自心内科、呼吸科、神经内科等11个科室的学员，主要为满足社区常见病多发病诊治管理的迫切需求。

　　当年，王育璠刚从加拿大学习回国，凭着满腔热情扎进了全科医生的带教工作中，并逐渐发现了社区存在的问题。“以糖尿病为例，有些居民在某些应激情况下出现血糖偏高，社区医生在没有明确诊断的情况下便使用降糖药，这很可能导致低血糖的发生，其实这类处于临界范围的患者需要再次检查；有些医生对Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病判断不准确，在胰岛素使用的方法和剂量上有偏差；还有些医生用药不规范，没有及时定期给患者调整用量和品种，导致血糖控制效果不够理想。”针对这些情况，她组织了一系列疾病诊治规范、典型病例教学与疑难危重病例讨论，也让家庭医生把科学的新理念带回了社区。

　　“王主任经常提醒大家：你们来学习的目的是什么？是要有常见病的诊治能力、疑难病的识别能力，让患者未来能实现自我健康管理。”小昆山镇社区卫生服务中心医生陆元英记得，社区里有位“糖友”长期血糖很高，调整用药也不见起色，把病例转给王育璠后才知道，这是位生长激素瘤并发糖尿病患者。病人在市一南部做了手术，术后病情稳定后转回社区随访，至今情况良好。“如果有错过的疑难病症，王主任会在微信群里与学员们一同分享，大大拓宽了我们的专业视野。”

　　骨科康复科深度融合对接

　　长期以来，上海市第一人民医院作为上海“四大创伤中心”之一，承担着创伤救治与医疗救援重任。除了人口导入因素外，松江地处沪昆、沪渝等高速路段沿线，医疗机构不得不为各类突发交通事故的急救未雨绸缪。全程参与松江区创伤救治体系建设的市一医院创伤中心主任王秋根认为，要想构筑区域创伤救治体系，不能仅局限于改善院内。“如果按照传统急救模式，伤员到院后先评估受伤程度，再通知各科室集合，可能会造成救治延误。”为此他提出，不同伤情的患者也要做到分级诊疗。如今，三级医院轻症伤者收治率下降了近10%，重症收治率上升了9%；二级、一级医院轻症伤者收治率分别上升了10%和4%，重症伤者收治率分别下降了6%和0.6%。

　　然而，伤员的急性诊疗期过后，往往无法立即回归正常生活。32岁的张女士之前从6楼家中不慎跌落，引发了肝脾破裂，胸腰椎、骨盆、左距骨、右胫腓骨、肋骨等多处骨折。手术完成后，她依旧存在脊髓损伤、大小便失禁与双下肢运动感觉障碍。市一医院康复科主任陈文华介绍，由于骨科与康复科深度融合对接，市一联合团队为张女士提供了包括双下肢关节活动度、肌力和膀胱等床旁康复训练，“40多天后，我们对她的病情进行了评估，已经达到了急性期出院标准，便通过转诊体系将张女士转至上海市第五康复医院继续进行稳定期康复治疗。”

　　2012年，松江区作为全国建立完善康复医疗服务体系建设试点区，建立了以市一医院康复科为龙头的三级康复医疗服务体系：原松江区乐都医院转型上海市第五康复医院，作为纽带联合社区卫生服务中心及家庭康复，统一人才培养及团队架构，为区域内乃至全市康复患者提供医疗资源。2014年5月，该院成为我国首个通过康复质量国际最高认证委员会（CARF）认证的康复机构，张雯医师也成为国内首位CARF国际考察官。

　　陈文华说，按照国际认证标准与要求，康复是一个连续的过程，以人为本的康复机构必须在转诊联动中发展，使患者不论在哪里都能得到连续的、同质化的康复治疗与管理。而这一理念与区域联动中有序分级转诊、规范同质诊疗不谋而合。在市一康复科和第五康复医院的指导协助下，松江全区15家社区卫生服务中心建立康复医学科，其中13家设有病房，上级医院向社区转诊康复患者达47例。

　　三级医院影响力不在体量

　　市一医院院长王兴鹏说，分级诊疗作为重新理顺就医秩序的推手，如今到了重新排兵布阵的重要时刻。“分级诊疗应该是以区域为单位，由三级医院发挥引领、辐射、帮扶、指导作用，打造坚实网底的体系，从十年前托管松江区中心医院开始，我们打造区域医疗中心的愿景始终未变。”十年探索，如何让三级医院摒弃围墙意识，成为“有担当”的领跑者，是他不断思索的话题。

　　就以肿瘤防治体系为例，市一南部院区成立后，肿瘤学科重心布局转移至松江。结合区内流调数据，医院联合区疾病预防控制中心、区中心医院、泗泾医院、方塔中医医院与15家社区卫生服务中心，构筑起一张完备的地区肿瘤防治信息网络系统，覆盖松江176万常住人口。在佘山镇，宫颈TCT与HPV筛查全面铺开，区域内发现早期宫颈病变52例，其中可能恶变的11例患者及时转入市一南部进行手术，术后继续回到社区随访，如今情况良好；在岳阳街道，40周岁至75周岁的2899名户籍人口进行了肺部结节筛查，在市一专家的指导下，社区制订了统一的肺癌诊疗方案标准规范，为肺癌患者提供了及时诊疗机会。

　　王兴鹏认为，“三级医院好不好，不该再看体量，而该看影响力。”在他看来，三级医院应该成为六大中心：常见病规范化诊断示范中心、疑难危重症会诊抢救中心、医疗行业标准制定中心、临床医学人才培养中心、临床技术研发中心与现代医院管理制度创新中心，同时，良性发展的区域医疗体系需要解决每级医疗机构的实际发展需求，成为利益共享的一盘棋。据透露，市一医院正在布局与长三角地区的区域医疗联动，希望将影响力辐射到更大的范围。