长期护理保险制度：如何改变养老公共服务供给

　　去年上海“两会”，政府工作报告提出探索建立长期护理保险制度；今年“两会”，报告说这一年“启动长期护理保险制度试点”。两句话，一字千金，将拉开上海养老公共服务全面升格的帷幕。

　　今年元旦起，长期护理保险已经在徐汇、普陀、金山三区启动试点。长期护理保险不止是给养老公共服务盘子增加一种工具，还会对既有的养老服务资源进行系统集成。上海的机构、社区、居家养老服务资源，最终将被整合到同一个调度和结算系统里。

　　过去的养老资源分配，绝大多数以经济为门槛，也就是根据收入水平确定服务对象；而长护险以身体条件为门槛，对于符合条件的参保对象，决定他们能不能获得养老服务、获得多少服务的不是收入水平，而是需求评估的结果。

　　公共服务供给逻辑的巨大调整，需要攻克各种各样的技术问题。试点单位既兴奋又焦灼。

　　从“救助型”到“适度普惠型”

　　九三学社上海市委在一份养老主题提案中指出，上海的养老服务获得面窄，有机会享受政府提供的养老服务或补贴待遇的老人不到户籍老年人口的10%，“当前的关键问题是解决老年人口对养老服务需求的供给矛盾，使广大老年人群共享社会发展红利”。

　　过去的养老公共服务主要面向经济困难人群，服务配送首要考虑的是老年人的收入水平。尽管经济门槛不断调整和放宽，“口径”仍然有限。

　　但是，需要服务的不只是“托底人群”，所有老人都希望被公共服务所惠及。民进上海市委在政协会议上作书面发言时建议，“十三五”时期上海的社区养老服务要从困难人群向全体老年人群延伸，把服务对象从传统的弱势、特殊老人变为所有老人，把“救助型养老”逐步转变为“适度普惠型养老”。

　　事实上，“适度普惠型”已经成为近年上海养老服务供给的重要目标。上海去年推出的老年津贴制度，今年启动的长期护理保险制度试点，都具有普惠性质。

　　2016年6月，上海停止了70周岁以上户籍老人免费交通制度，转而推出老年综合津贴制度。所有年满65周岁的户籍老人都可申请津贴，津贴按年龄段分五档发放，老人可以把钱用于公交出行，也可以花在任何别的地方。制度切换提升了老年人的福利水平，政府财政支出从原先的每年不足10亿元增加到每年数十亿元；老年福利的受益人群也扩大了，从70周岁以上、具备公交出行身心条件的老人变为65周岁以上的全体老人———老年福利的公平性有了更好的体现。

　　普惠性和公平性，也是长期护理保险制度谨守的设计底线。

　　长期护理保险是继五大险种后，受政府规范性文件强制力保障实施的第六大独立险种。它以社会互助共济方式筹集资金，对于经过评估确定达到相应护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。

　　长远看，长期护理保险针对的是更长年龄段的人群而非仅仅老年人群。长护险的适用对象包括两类：一类是上海职工医保的参保人员，另一类是60周岁及以上的居民医保参保人员。只是，在试点阶段，待遇享受人群暂定为年满60周岁及以上，经老年照护统一需求评估、失能程度达到评估等级二到六级的长护险参保人员。

　　如果说制度的普惠性主要关乎公共财力，那么，制度的公平性更多是对决策智慧的考验。同样是长期失能，60岁的重度老人和80岁的轻度老人，家财万贯但丧偶独居的老人和经济困难但儿孙绕膝的老人，谁该优先享受养老公共服务？享受多少服务算是合情合理？

　　以身体综合评估得出的结论决定公共资源去向，这是长护险提供的公平标尺。比起相对单纯的经济标尺，根据身体条件进行评估、界定、服务配送要复杂得多。

　　“洗脸”也有一套标准化动作

　　正在研究中的长护险服务清单共有42个项目，整合了目前已有的居家照料、高龄老人护理计划、养老机构照护以及医疗机构常用临床护理项目。长护险帮助老人解决一部分支付问题，这个支付端的背后，是一整条养老公共服务供应链。

　　系统集成的难度前所未有，太多技术问题、部门壁垒需要克服。

　　假设申先生是符合条件的长护险参保对象，他年高体弱，洗脸要人帮忙。长护险服务清单上有“面部清洁”这项，洗脸一事，在系统中将被细细拆解。

　　首先，申先生要确认自己能否申请这项服务，这事他自己说了不算，居委干部和民政局长说了也不算，要问长护险的“守门人”———老年照护统一需求评估。每个符合条件的参保人员都要经过评估才能确认各自的服务项目和支付待遇。

　　其次，评估结果会告知申先生，他是在家中、社区老年服务机构、养老院还是医疗机构享受服务———社区居家与养老院内发生的服务报销比例不同；不同的评估等级对应着不同的服务时间，比如每周3小时、5小时或7小时。

　　接下来，“面部清洁”有一套标准化动作。具体来说是：水温适宜，擦洗动作轻柔；颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，鼻、眼部无分泌物；眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭；尊重护理对象的个人习惯，必要时涂抹润肤霜，防止干燥。

　　服务清单42项内容每个都有服务标准与规范。它们包括27项基本生活照料服务和15项常用临床护理服务，前者如协助进食进水、手足部清洁、协助更衣、药物管理等，后者有鼻饲、药物喂服、导尿、皮下注射等。

　　护理服务人员也分为几类，健康照护员、养老护理员、养老护理员(医疗照护)、执业护士、执业护师、执业专科护士———他们的“技能值”有高低，单位服务时间收费标准也不一样。于是至少衍生出两个大问题：护理服务怎么合理定价？护理队伍从哪里来？

　　……

　　今年政府工作报告对2017年民生工作的期望是：“坚持以人民为中心的发展思想，进一步推进基本公共服务制度化、标准化、均等化，努力使人民群众有更多的获得感。”把简单到“洗把脸”的动作都放置到制度和标准的框架内，就是对“制度化、标准化”的追求。

　　一项典型的多部门协同任务

　　长护险试点是一项典型的多部门协同任务，牵涉其中的包括市发改委、人社局、卫计委、民政局、财政局，上海保监局等。

　　在2016年12月底举行的一场政策吹风会上，市人社局定点医药监管处相关负责人介绍长护险试点的分工：先由市发改委完成制度总体框架和顶层设计研究，再由市人社局医保办草拟长护险试点办法，随后市民政局、市卫计委等多个部门对相关问题作细化研究，制定配套文件、评估标准、评估办法、服务清单、服务标准等等。

　　养老服务以及众多民生事务的跨部门作战，出现概率越来越高。配合得好，服务效能提升，造福公众；合作不好，微不足道的细节也会影响系统的运作。由长护险牵动的系统集成，有很多“接口”问题要攻克，比如需求评估，是由擅长以医疗标准和医疗思维考虑问题的医保部门重新组队，还是由民政部门推动建立的既有评估队伍主导开展？比如服务人员，是加快提升民政系统的养老服务人员水平，还是抬高“技能基线”，鼓励卫生系统的护士等更多向养老服务领域“兼容”？这关系到服务质量、服务定价、人员培育成本，甚至社会就业问题。

　　说个小案例。沪上一家爬楼机企业与多区签约合作，为老人提供爬楼机服务。每当有老人求助，所在地区工作人员就带着爬楼机装备前往老人家中。装备说大不大说小不小，拎着坐公交不太现实，配备机动车成本又高，很多人用三轮电瓶车运输。车子上路常被执法交警拦下。企业称，有的地方，民政部门与交警部门充分沟通，为爬楼机运输留了个口子；在另一些地方，职能部门没有协同，企业做服务主要靠运气。

　　做服务很要紧，交通部门守护的道路安全也要紧。每个政府部门设置的规则和底线都有其道理，但那些跨部门事务的“接口”，决定了民生服务能否更上层级，能否有突破、有创新。在这个问题上，与今年代表委员们关注的水污染治理、网络食品安全监管、共享单车管理等热门话题颇有共通之处。

　　曾有基层民政工作人员告诉记者，在一个部门的系统内部做执行人员，事情再多再累不是问题，因为工作流程是清晰的，可以调用的资源是确定的；难的是跨部门任务，如果各个部门固守自家的成见与标准，协调的难度远远大于执行。

　　市人大代表、徐汇区人大常委会副主任杨逢珉向市十四届人大五次会议递交建议《协同创新，促进社区养老服务深化改革》，她说：“上海的养老服务正逐渐从基础养老向多层次、多元化转变。这需要我们在扶持政策上转变养老发展思路，在机制和措施上创新，扩大社区养老服务有效供给能力，让社区养老公共服务更精准有效，使上海的城市老年服务与社区治理、城市发展相契合。”