上海职工个人医保账户购买商业医疗险详解

　　据《劳动报》报道，今年1月1日起，上海正式试点本市参保职工可用医保个人账户余额购买商业医疗险，上海保险业也针对此项政策开发了两款“低保费、高保障”的专属商业保险产品。政策实施短短数日，首批5家试点保险公司已接到大量消费者咨询，市场热度非常之高。

　　对此，记者就职工今后具体如何购买、有何门槛限制、哪类人群最适宜买等热点问题，采访了中国太平洋人寿上海分公司高级副总经理胡进法，及新华人寿上海分公司相关人士对其进行专业解答。现做以下梳理。

　　1、哪些人能买?

　　本市试行职工医保个人账户购买商业医疗保险，是为了更好地完善本市多层次医疗保障体系，减轻参保职工自费医疗费负担，进一步发挥好医保个人账户医疗保障作用。

　　目前，参加上海市职工基本医疗保险的参保人，可按照自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人向保险公司申请购买商业医疗保险专属产品。也就是说，可购买人必须为正在每年缴费的在职职工，尚未对退休人士及一般居民开放。

　　要注意的是，投保人必须是被保险人，两者需要统一。

　　2、可购产品有哪些?

　　目前，上海市已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”和“上海医保账户重大疾病保险”两款产品。

　　目前，上海市民张女士通过太平洋寿险投保的上海医保卡项目专属产品已正式生效，经与中保信平台确认，系“医保卡余额购买商业健康险”的上海行业首单。

　　 商业健康保险对接基本医保体系无疑是一次重要探索。胡进法认为，“此次上海的该项试点，可以说是全国目前做得最有特色、起步最高的。”

　　 他说，与其他地区和城市的医保卡项目相比，上海医保卡项目由人社局、保监局等部门统一牵头，其相对其地区最大的差异在于产品及费率统一、投保平台行业统一。

　　 “想得充分、做得到位，所以起点高。”胡进法解释，首先，产品标准化。虽然有五家保险公司可以销售，但所有产品都是一样的，并且不以保险公司命名，是一个统一的产品。其次，五家公司同时销售，某种意义上也是通过竞争来带动后续服务水平。

　　 另外，此次试点充分利用了“中保信”中介平台，而没有启用某一家保险公司的平台，这也充分考虑到了整个系统的运作独立性。

　　3、能享受什么样的保障?

　　“住院自费医疗保险”产品可对被保险人在上海市医保定点公立医院普通病房或质子、重离子医院住院治疗，所发生的合理且必需的自费部分医疗费用支出，经基本医保报销后按50%的比例进行赔付。该产品当年度保额为10万元。累计赔付金额达20万元的不再具有续保资格。

　　“重大疾病保险”产品对被保险人经初次确诊合同所列的恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术等45种重大疾病，保险公司将按约定给付保险金。该产品提供10万、20万元两档保额可供选择。

　　需要注意的是，符合条件的参保人一年可同时购买两款产品，但每款产品仅限一份。

　　4、65岁以上能投保吗？

　　此次专属产品对投保年龄进行了放宽。一般来讲，普通商业保险当投保人年龄超过60周岁以后，便已几乎无产品可保。

　　但该两款产品的首次投保年龄范围为16周岁（含）至65周岁（含）。对于政策实施之日已满66周岁（含）的人群，只需在政策实施初期投保，首次投保年龄可以放宽至75周岁（含）。

　　其中，“住院自费医疗保险”若55周岁起连续投保可续保至终身，适用费用补偿原则，累计赔付金额已达到20万元的不再具有续保资格；“重大疾病保险”若55周岁起连续投保可续保至75周岁，已患重大疾病人员不再具有续保资格。

　　5、费率、优惠幅度如何？

　　此次试点作为一项政府惠民工程，在产品设计、拟定费率上严格参照“低保费、高保障”的原则。记者了解到，相对于个险渠道的市场同类产品，该两款专属产品的费率可谓相当之优惠，即使与团险价格相比依然更为便宜。从优惠幅度来说，投保年龄越小，其与市场同类产品的差价越大，也就是优惠幅度更大。

　　记者对比发现，以重大疾病保险为例，一名40周岁女性，投保保额10万的情况下，普通消费型重疾险如太平洋人寿心安怡的保费为1092元/年，而医保个人账户重疾险的保费仅为345元/年。

　　另，本文已附两款产品首次投保和续保时各年龄段保费表（以10万保额为例）。

　　6、是否保证续保？

　　记者了解到，医保个人账户购买商业险的续保虽相对宽松，但并不保证续保。每年度由保险公司对投保人进行核保。若参保职工是带病首次投保，则需向保险公司如实告知。

　　7、首次投保，个人账户需符合哪些条件？

　　参保人员首次购买产品时，年龄范围在16周岁（含）至65周岁（含）的，需满足个人历年医保账户余额≥首期保费；年龄已满66周岁（含）的，需满足个人历年医保账户余额≥1500元。上述作为参保人员首次投保资质条件，将有人社局进行审核。

　　首次投保后，参保人员续保时，个人账户历年结余资金足够支付当年保费的，既可使用个人账户历年结余资金，也可用现金支付；个人账户历年结余不足的，经保险公司健康评估后可用现金购买。

　　8、到哪里、如何购买？

　　参保人可至经办保险公司营业网点或通过相关网络渠道，确认本人投保意愿并办理相关手续后，申请投保。保险公司根据产品投保规则、个人信息等信息进行审核确认后，按程序办理出单手续，并以合同方式来确定双方责任、权利、义务等事项。

　　首批具有承办资格的5家保险公司分别为：中国人寿上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司、新华人寿上海分公司、人保健康上海分公司、平安养老上海分公司。

　　9、没有发生赔付会返还保费吗？

　　需要提醒的是，参保职工若在保险期限内未发生赔付，则保费将不予返还。

　　若参保人中途退保的，使用个人账户的资金，由保险公司按合同约定退回给市医保中心，并由市医保中心返还至参保人的医保个人账户历年结余资金内，原则上不得提取现金；用现金支付的部分，由保险公司按合同约定退回个人。

　　10、如何申请理赔？

　　参保人员发生合同约定范围内的保险责任，保险公司应充分运用先进信息技术手段，整合线上线下资源，为参保人员提供及时、便捷的理赔服务。

　　参保人员可通过保险行业微信公共平台(微信公众号名称：E保无忧)在线报案，也可通过客服电话联系保险公司处理理赔事宜。保险公司获得报案信息后，将及时联系报案人启动理赔流程。参保人可在微信公共平台查询理赔状态。