国内医生团队首次独立完成胎儿心脏介入手术

图说：胎儿心脏介入手术 院方供图（下同）

　　首例由国内医生团队独立完成的宫内胎儿心脏介入手术，近日在上海市第一妇婴保健院顺利完成。一名29孕周的胎儿在妈妈腹中“隔着肚皮”，就接受了通过微创技术进行的肺动脉瓣球囊扩张术。上海医生团队此次的成功不仅展示了本市在小儿先天性心脏病治疗技术上的高端水平，对国内胎儿医学的发展也具有里程碑意义。

　　3名主刀医生——第一妇婴保健院胎儿医学科及产前诊断中心主任孙路明，上海儿童医学中心心内科主任李奋，复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳在今天下午举行的媒体通报会上表示，这一次“在妈妈肚子里的手术”，将可以促进胎儿心室的发育，为其出生后进一步的先心病治疗争取更好的结果。母亲在术后第二天即出院。目前是术后第三周，胎儿超声心动图均显示，血液流动持续明显改善，各项数据提示胎儿病情得到一定程度的改善。

来源/院方供图

　　全球类似手术仅近20例

　　宫内胎儿心脏介入手术技术难度极高，国际上只有少数的机构有能力开展。据国际胎儿宫内治疗注册中心的数据显示，2001-2015年全球开展的总例数约为200余例，其中与本次病例类似的、用于治疗肺动脉严重狭窄或闭锁导致右心发育不良的胎儿宫内干预手术，仅有近20例。在我国，2016年广东省人民医院与国外专家团队合作完成了我国第一例宫内心脏介入手术。

　　在2013年顺产诞下一名健康的宝宝之后，蓉蓉（化名）又分别有过两次自然受孕，但都小月份自然流产了。今年顺利迎来“二宝”，却在5月初的胎儿超声大结构畸形筛查中发现胎儿心脏结构异常，进一步的心脏超声更让人揪心：右心发育不良综合征——胎儿肺动脉瓣重度狭窄、三尖瓣启闭运动受限。

　　终止妊娠还是选择留下？胎儿28孕周前，蓉蓉来到一妇婴胎儿医学科及产前诊断中心，想要为她肚子里的宝宝争取一个机会。孙路明医生给予了详细的胎儿医学超声评估，安排了胎儿的遗传学检测，制定了诊疗方案，与病人及家属讨论了各种选择的利弊。胎儿先心病的多学科会诊流程同时启动，会诊的专家包括上海儿童医学中心超声科主任张玉琦教授、胎儿核磁共振专家朱铭教授、心内科主任李奋教授、心外科洪海筏主任医师和复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳教授等。

　　在排除了胎儿其他结构异常及遗传性疾病后，摆在蓉蓉和家人面前的有两套救治宝宝的方案：第一套方案是继续等待，每2周随访胎儿肺动脉瓣狭窄程度和宫内状况，综合母亲及胎儿的情况，选择合适的时机进行分娩，出生后立即进重症监护室，根据病情的严重程度选择相应的手术治疗。但这过程中，胎儿病情有可能进一步恶化，出生后只能进行单心室修补，这意味着复杂多次的先心病手术，对孩子今后的成长和生活都将有很大的影响。

　　“第二种方案是采用宫内介入手术，给妈妈肚子里的宝宝动手术，即在宫内就给胎儿实施肺动脉瓣球囊扩张术，以促进发育不良的右心室继续发育，增加双心室修复的可能性，但风险在于胎儿宫内介入手术带来的胎儿死亡的风险。”这在孙路明与蓉蓉及家属详尽沟通的过程中，宝宝的病情更重了，原本重度狭窄的肺动脉瓣有进一步演变为闭锁的可能，右心室变得更厚更小了。蓉蓉一家人最终选择留下宝宝，并尽可能给宝宝争取出生后进行双心室修复的机会。这就意味着他们选择宫内介入手术！

　　29孕周胎儿的心脏只有杏仁般大小

　　在获得医院伦理委员会的审批后，医院医务科参与了术前谈话，再次确保病人及家属真正理解此项新技术临床应用的风险。尽管介入手术无需孕妇开腹、胎儿开胸，但29孕周胎儿的心脏只有一个杏仁般大小，17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道，手术难度大、风险高，术中还要应对随时可能出现的胎儿心动过缓、心脏骤停、心包腔积血等危险状况，稍有不慎就会危及胎儿生命。个中难度可想而知。

　　专家们通过多次讨论，反复推敲手术的指征，设计撰写了详细的手术操作流程，尽量周全地考虑术中的每个细节、可能出现的风险及相应的防范措施。6月20日下午4点，蓉蓉躺上了胎儿医学科手术台。3位专家立即各司其职、周密配合：孙路明抓住稍纵即逝的手术时机，将穿刺针在超声的引导下依次穿过胎儿肋间隙、胎儿右心室壁，成功到达并穿过肺动脉瓣狭窄处；吴琳迅速通过建立的通路，将导丝及直径3.5毫米的扩张球囊通过穿刺针送入肺动脉；当确定球囊中央骑跨在肺动脉瓣时，李奋立即利用压力阀加压扩充球囊，并快速扩张2次后迅速撤出球囊。术后胎心145次/分，处于正常范围，超声显示经肺动脉瓣的前向血流明显增加！手术成功了！

　　据报道，胎儿宫内介入手术50%的病例会出现各种胎儿的并发症，其中10-20％宫内死亡，对这些并发症快速有效的处理是降低胎儿死亡的关键，这要求充分的术前准备，团队成员术中高度默契的配合，实现无缝衔接——多学科团队的密切配合是手术成功的真正关键所在。该手术过程中胎儿也曾一度出现少量的心包腔积血，心跳过缓的并发症，当发现胎儿出现心跳减慢时，手术团队通过提前建立的给药通道给予了胎儿心脏复苏药物。

　　“根据已发布的国际上的病例报道，胎儿先心病宫内干预的成功率约为60%。宫内心脏介入手术并非针对先心病的根治性手术，只是尝试为胎儿争取双心室修复的机会。宫内的干预胎儿，出生后还需转至儿童专科医院进行最后的确诊和治疗。”专家们在媒体会上特别强调说。